Tyclav600 mg

অ্যামোক্সিসিলিন + ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিড, যা সাধারণত কো-অ্যামোক্সিক্লেভ নামে পরিচিত, একটি ব্রড-স্পেকট্রাম অ্যান্টিবায়োটিক সংমিশ্রণ, যা সংবেদনশীল ব্যাকটেরিয়াজনিত সংক্রমণের স্বল্পমেয়াদি চিকিৎসায় ব্যবহৃত হয়। ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিড যোগ করার ফলে অ্যামোক্সিসিলিন ব্যাকটেরিয়ার এনজাইম দ্বারা ভাঙন থেকে সুরক্ষিত থাকে, যা এটিকে শুধুমাত্র অ্যামোক্সিসিলিন দিয়ে সামলানো যায় না এমন প্রতিরোধী, বিটা-ল্যাকটামেজ-উৎপাদনকারী ব্যাকটেরিয়ার কারণে সৃষ্ট সংক্রমণের চিকিৎসায় সক্ষম করে তোলে।

অ্যামোক্সিসিলিন + ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিড দিয়ে চিকিৎসিত অবস্থা

• উপরের শ্বাসতন্ত্রের সংক্রমণ (ENT-সহ): টনসিলাইটিস, সাইনুসাইটিস, এবং ওটাইটিস মিডিয়া (মধ্যকর্ণের সংক্রমণ)।
• নিচের শ্বাসতন্ত্রের সংক্রমণ: তীব্র ও দীর্ঘস্থায়ী ব্রঙ্কাইটিস, লোবার নিউমোনিয়া, এবং ব্রঙ্কোনিউমোনিয়া।
• মূত্রনালী ও প্রজননতন্ত্রের সংক্রমণ: সিস্টাইটিস, ইউরেথ্রাইটিস, এবং পাইলোনেফ্রাইটিস।
• ত্বক ও নরম টিস্যুর সংক্রমণ: সেলুলাইটিস, অ্যাবসেস, এবং সংবেদনশীল জীবাণুর কারণে সৃষ্ট ক্ষত সংক্রমণ।
• হাড় ও জয়েন্টের সংক্রমণ: অস্টিওমাইলাইটিসসহ।
• অন্যান্য গুরুতর সংক্রমণ: সেপটিক গর্ভপাত, পিউয়ারপেরাল সেপসিস, এবং ইন্ট্রা-অ্যাবডোমিনাল সেপসিস।

যেহেতু এটি গ্রাম-পজিটিভ ও গ্রাম-নেগেটিভ উভয় জীবাণুকেই আচ্ছাদিত করে, তাই মিশ্র বা প্রতিরোধী ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের সন্দেহ হলে কো-অ্যামোক্সিক্লেভ প্রায়ই প্রথম-সারির বা এম্পিরিক অ্যান্টিবায়োটিক হিসেবে নির্ধারিত হয়। একজন নিবন্ধিত চিকিৎসকের তত্ত্বাবধানেই কেবল এটি সেবন করা উচিত, এবং উপসর্গ আগেভাগে উন্নত হলেও নির্ধারিত কোর্স সবসময় সম্পূর্ণ করা উচিত।

ক্রিয়া পদ্ধতি (Pharmacodynamics)

অ্যামোক্সিসিলিন + ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিড একটি অ্যান্টিব্যাকটেরিয়াল সংমিশ্রণ, যা অ্যামিনোপেনিসিলিন অ্যামোক্সিসিলিনকে বিটা-ল্যাকটামেজ ইনহিবিটর ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিডের সাথে একত্রিত করে। অ্যামোক্সিসিলিন ব্যাকটেরিয়ার কোষ প্রাচীর সংশ্লেষণ প্রতিরোধ করে কাজ করে, যা এটিকে অনেক গ্রাম-পজিটিভ ও গ্রাম-নেগেটিভ জীবাণুর বিরুদ্ধে ব্যাপক ব্যাকটেরিয়ানাশক কার্যকলাপ প্রদান করে। তবে, অনেক প্রতিরোধী ব্যাকটেরিয়া বিটা-ল্যাকটামেজ এনজাইম উৎপাদন করে, যা কার্যকর হওয়ার আগেই অ্যামোক্সিসিলিন ভেঙে ফেলে।

ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিডের নিজস্ব দুর্বল অ্যান্টিব্যাকটেরিয়াল কার্যকলাপ রয়েছে, তবে এটি বিটা-ল্যাকটামেজ এনজাইমের সাথে অপরিবর্তনীয়ভাবে যুক্ত হয়ে তাদের নিষ্ক্রিয় করে দেয়। এনজাইমেটিক ভাঙন থেকে অ্যামোক্সিসিলিনকে রক্ষা করার মাধ্যমে, ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিড অন্যথায় প্রতিরোধী ব্যাকটেরিয়া প্রজাতির বিরুদ্ধে, যার মধ্যে স্ট্যাফাইলোকক্কাস অরিয়াস, হিমোফিলাস ইনফ্লুয়েঞ্জা, E. coli, এবং ক্লেবসিয়েলা প্রজাতির নির্দিষ্ট কিছু স্ট্রেইনও অন্তর্ভুক্ত, অ্যামোক্সিসিলিনের কার্যকারিতা পুনরুদ্ধার ও বিস্তৃত করে।

শোষণ ও বিতরণ (Pharmacokinetics)

অ্যামোক্সিসিলিন ও ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিডের ফার্মাকোকাইনেটিক প্রোফাইল ঘনিষ্ঠভাবে মিলে যায়, যা তাদের সেবনের পুরো ব্যবধানজুড়ে একসাথে কাজ করার সুযোগ দেয়:

• মুখে সেবনের প্রায় এক ঘণ্টা পর উভয় উপাদানের সর্বোচ্চ সিরাম ঘনত্বে পৌঁছায়।
• খাবার শুরুর সময় এই সংমিশ্রণ সেবন করা হলে ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিডের শোষণ সর্বোত্তম হয়।
• উভয় উপাদানই কম প্লাজমা প্রোটিন বাইন্ডিং প্রদর্শন করে, প্রায় ৭০% সিরামে মুক্ত (অ-আবদ্ধ) থাকে, যা ভালো টিস্যু প্রবেশক্ষমতা প্রদান করে।
• ডোজ দ্বিগুণ করলে সৃষ্ট সিরাম ঘনত্বও প্রায় দ্বিগুণ হয়, যা রৈখিক (ডোজ-অনুপাতিক) ফার্মাকোকাইনেটিক্স নির্দেশ করে।

সংক্রমণের ধরন ও তীব্রতা, বয়স, ওজন, এবং কিডনির কার্যকারিতার ওপর ভিত্তি করে ডোজ সবসময় একজন নিবন্ধিত চিকিৎসক নির্ধারণ করবেন। নিচে প্রাপ্তবয়স্ক, শিশু, এবং ইনজেকশনযোগ্য ব্যবহারের জন্য স্ট্যান্ডার্ড প্রেসক্রাইবিং নির্দেশনা দেওয়া হলো।

প্রাপ্তবয়স্ক ও ১২ বছরের বেশি বয়সী শিশু — ট্যাবলেট

• সাধারণ ডোজ: প্রতি ১২ ঘণ্টায় একটি ৬২৫ মিলিগ্রাম ট্যাবলেট, অথবা প্রতি ৮ ঘণ্টায় একটি ৩৭৫ মিলিগ্রাম ট্যাবলেট।
• শ্বাসতন্ত্রের সংক্রমণসহ আরও গুরুতর সংক্রমণের ক্ষেত্রে: প্রতি ১২ ঘণ্টায় একটি ১ গ্রাম ট্যাবলেট, অথবা প্রতি ৮ ঘণ্টায় একটি ৬২৫ মিলিগ্রাম ট্যাবলেট।

শিশু — স্ট্যান্ডার্ড সাসপেনশন

• ৬–১২ বছর বয়সী শিশু: প্রতি ৮ ঘণ্টায় ২ চা চামচ (১০ মিলি)।
• ১–৬ বছর বয়সী শিশু: প্রতি ৮ ঘণ্টায় ১ চা চামচ (৫ মিলি)।
• ১ বছরের কম বয়সী শিশু: প্রতি ৮ ঘণ্টায় ভাগ করা ডোজে দৈনিক শরীরের ওজনের প্রতি কেজিতে ২৫ মিলিগ্রাম (উদাহরণস্বরূপ, ৭.৫ কেজি ওজনের একটি শিশুর দিনে তিনবার প্রায় ২ মিলি সাসপেনশনের প্রয়োজন হবে)। চিকিৎসাগত পর্যালোচনা ছাড়া চিকিৎসা ১৪ দিনের বেশি হওয়া উচিত নয়।

২–১২ বছর বয়সী শিশু — ফোর্ট সাসপেনশন ডোজিং

IV ইনজেকশন ডোজ

প্রাপ্তবয়স্ক:

• সাধারণ ডোজ: প্রতি ৮ ঘণ্টায় ১.২ গ্রাম।
• আরও গুরুতর সংক্রমণের ক্ষেত্রে প্রতি ৬ ঘণ্টায় ১.২ গ্রাম পর্যন্ত বাড়ানো হয়।
• সার্জিক্যাল প্রফিল্যাক্সিস: অ্যানেস্থেসিয়া প্রয়োগের সময় ১.২ গ্রাম; উচ্চ-ঝুঁকিপূর্ণ পদ্ধতির (যেমন কোলোরেক্টাল সার্জারি) ক্ষেত্রে, প্রতি ৮ ঘণ্টায় ২–৩ গ্রাম দেওয়া যেতে পারে।

শিশু:

• ০–৩ মাস: প্রতি ৮ ঘণ্টায় প্রতি কেজিতে ৩০ মিলিগ্রাম (পেরিনেটাল সময়কালে ও অকালজাত শিশুদের ক্ষেত্রে প্রতি ১২ ঘণ্টায়)।
• ৩ মাস–১২ বছর: সাধারণত প্রতি ৮ ঘণ্টায় প্রতি কেজিতে ৩০ মিলিগ্রাম, আরও গুরুতর সংক্রমণের ক্ষেত্রে প্রতি ৬ ঘণ্টায় বাড়ানো হয়।

একজন নিবন্ধিত চিকিৎসকের নির্ধারিত মাত্রা অনুযায়ীই সবসময় অ্যান্টিবায়োটিক সেবন করুন। উপসর্গ উন্নত হলেও কোর্স আগেভাগে বন্ধ করবেন না, কারণ অসম্পূর্ণ চিকিৎসা অ্যান্টিবায়োটিক প্রতিরোধ ক্ষমতা তৈরি করতে পারে।

মুখে সেবনযোগ্য ফর্ম (ট্যাবলেট ও সাসপেনশন)

অ্যামোক্সিসিলিন + ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিড খাবার নির্বিশেষে সেবন করা যায়; তবে, খাবার শুরুর সময় সেবন করা হলে ক্লাভুল্যানেট উপাদানের শোষণ বৃদ্ধি পায়। পরিপাকজনিত অস্বস্তির ঝুঁকি কমাতে, সাধারণত প্রতিটি ডোজ খাবার শুরুর সময় সেবনের পরামর্শ দেওয়া হয়, দিনজুড়ে সমান ব্যবধানে ডোজ ভাগ করে।

IV ইনজেকশন

শিরায় প্রয়োগের ফর্মুলেশনটি কঠোরভাবে IV ব্যবহারের জন্য তৈরি এবং ইন্ট্রামাসকুলার বা সাবকিউটেনিয়াস ইনজেকশনের জন্য উপযুক্ত নয়। রিকনস্টিটিউটেড দ্রবণটি নিম্নলিখিত যেকোনো একভাবে প্রয়োগ করা যেতে পারে:

• প্রায় ২ মিনিট ধরে ধীরে শিরায় ইনজেকশন, অথবা
• প্রায় ৩০ মিনিট ধরে ধীরে শিরায় ইনফিউশন।

রিকনস্টিটিউটেড ভায়াল প্রস্তুতির ২০ মিনিটের মধ্যে ব্যবহার করতে হবে; এই সময়ের পর অব্যবহৃত অংশ ফেলে দেওয়া উচিত।

• অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্ট (যেমন ওয়ারফারিন): কিছু রোগীর ক্ষেত্রে কো-অ্যামোক্সিক্লেভ রক্তক্ষরণের সময় ও প্রোথ্রম্বিন সময় দীর্ঘায়িত করে বলে খবর পাওয়া গেছে। মুখে সেবনযোগ্য অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্টের সাথে একই সময়ে ব্যবহারের ক্ষেত্রে সতর্ক পর্যবেক্ষণের প্রয়োজন।
• মুখে সেবনযোগ্য গর্ভনিরোধক: অন্যান্য ব্রড-স্পেকট্রাম অ্যান্টিবায়োটিকের মতোই, কো-অ্যামোক্সিক্লেভ মুখে সেবনযোগ্য গর্ভনিরোধক পিলের কার্যকারিতা কমিয়ে দিতে পারে। চিকিৎসার সময় রোগীদের একটি অতিরিক্ত নন-হরমোনাল গর্ভনিরোধক পদ্ধতি ব্যবহারের পরামর্শ দেওয়া উচিত।
• অ্যালোপিউরিনল: অ্যামোক্সিসিলিনের সাথে অ্যালোপিউরিনলের একই সময়ে ব্যবহার অ্যালার্জিক ত্বকের প্রতিক্রিয়ার সম্ভাবনা বাড়িয়ে দেয়। কো-অ্যামোক্সিক্লেভের সাথে অ্যালোপিউরিনলের একই সময়ে ব্যবহার সম্পর্কে নির্দিষ্ট কোনো তথ্য নেই, তাই এই সংমিশ্রণ সতর্কতার সাথে ব্যবহার করা উচিত।
• প্রোবেনেসিড: অ্যামোক্সিসিলিনের কিডনির মাধ্যমে নিঃসরণ কমিয়ে দিতে পারে, যার ফলে রক্তে এর মাত্রা বেড়ে যায় ও দীর্ঘায়িত হয়; চিকিৎসকের নির্দেশ ছাড়া একই সময়ে ব্যবহার সাধারণত প্রস্তাবিত নয়।
• মেথোট্রেক্সেট: অ্যামোক্সিসিলিনসহ পেনিসিলিন মেথোট্রেক্সেটের নিঃসরণ কমিয়ে দিতে পারে, যা সম্ভাব্যভাবে এর বিষক্রিয়া বাড়িয়ে দিতে পারে। একই সময়ে ব্যবহারের জন্য ঘনিষ্ঠ পর্যবেক্ষণ প্রয়োজন।

অ্যামোক্সিসিলিন + ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিড শুরু করার আগে সবসময় আপনার চিকিৎসক বা ফার্মাসিস্টকে আপনার বর্তমানে গ্রহণ করা সকল ওষুধ, সাপ্লিমেন্ট, এবং ভেষজ পণ্য সম্পর্কে জানান।

• পেনিসিলিন-শ্রেণির অ্যান্টিবায়োটিকের প্রতি অতি-সংবেদনশীলতা বা অ্যালার্জিক প্রতিক্রিয়ার জ্ঞাত ইতিহাস।
• গঠনগত সাদৃশ্যের কারণে, সেফালোস্পোরিনের মতো অন্যান্য বিটা-ল্যাকটাম অ্যান্টিবায়োটিকের প্রতি সম্ভাব্য ক্রস-সংবেদনশীলতা থাকা রোগীদের ক্ষেত্রে সতর্কতা প্রয়োজন।
• কো-অ্যামোক্সিক্লেভ- বা পেনিসিলিন-সম্পর্কিত কোলেস্ট্যাটিক জন্ডিস বা লিভারের কার্যকারিতা ব্যাহত হওয়ার পূর্ব ইতিহাস।

কো-অ্যামোক্সিক্লেভের পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া সাধারণত কম দেখা যায়, এবং দেখা দিলে, সাধারণত মৃদু ও সাময়িক প্রকৃতির হয়ে থাকে।

সাধারণ পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া

• ডায়রিয়া
• বমি বমি ভাব ও বমি হওয়া
• বদহজম
• মুখ বা যোনিপথের ক্যান্ডিডিয়াসিস (ছত্রাকের অতিরিক্ত বৃদ্ধি)

খাবার শুরুর সময় ওষুধ সেবন করলে মুখে সেবনযোগ্য চিকিৎসার পরিপাকজনিত পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া প্রায়ই কমানো যায়।

কম দেখা যায় ও বিরল পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া

• সিউডোমেমব্রেনাস কোলাইটিস
• হেপাটাইটিস ও কোলেস্ট্যাটিক জন্ডিস (সাধারণত পূর্বাবস্থায় ফিরে আসে)
• আর্টিকেরিয়াল ও এরিথেমাটাস ত্বকের র‍্যাশ
• এরিথেমা মাল্টিফর্ম, স্টিভেনস-জনসন সিন্ড্রোম, এবং এক্সফোলিয়েটিভ ডার্মাটাইটিস (বিরল কিন্তু গুরুতর)
• অ্যাঞ্জিওইডিমা ও অ্যানাফাইল্যাক্সিস (গুরুতর অ্যালার্জিক প্রতিক্রিয়া, যা অন্যান্য বিটা-ল্যাকটাম অ্যান্টিবায়োটিকের ক্ষেত্রেও দেখা যায়)

এই ওষুধ সেবনকালে শ্বাস নিতে কষ্ট, মুখ বা গলা ফুলে যাওয়া, তীব্র ত্বকের র‍্যাশ, বা স্থায়ী পানির মতো/রক্তযুক্ত ডায়রিয়া অনুভব করলে অবিলম্বে চিকিৎসকের পরামর্শ নিন।

গর্ভাবস্থা

মুখে সেবন ও প্যারেন্টেরাল উভয় প্রয়োগ পদ্ধতি নিয়ে পরিচালিত পশুর ওপর গবেষণায় কো-অ্যামোক্সিক্লেভের কোনো টেরাটোজেনিক (জন্মগত ত্রুটি সৃষ্টিকারী) প্রভাব লক্ষ্য করা যায়নি। সীমিত সংখ্যক ক্ষেত্রে মানুষের গর্ভাবস্থায় ওষুধটি মুখে সেবনে ব্যবহৃত হয়েছে, উল্লেখযোগ্য কোনো প্রতিকূল প্রভাব ছাড়াই। তবে, অন্যান্য সকল ওষুধের মতোই, চিকিৎসাকারী চিকিৎসক অপরিহার্য বলে বিবেচনা করলেই কেবল গর্ভাবস্থায় কো-অ্যামোক্সিক্লেভ ব্যবহার করা উচিত।

স্তন্যদান

স্তন্যদানকালে অল্প পরিমাণে অ্যামোক্সিসিলিন বুকের দুধে প্রবেশ করতে পারে। বেশিরভাগ ক্ষেত্রে সাধারণত স্তন্যদানের সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণ বলে বিবেচিত হলেও, ব্যবহারের আগে একজন চিকিৎসকের পরামর্শ নেওয়া উচিত, এবং শিশুকে ডায়রিয়া, র‍্যাশ, বা মুখের থ্রাশের লক্ষণের জন্য পর্যবেক্ষণ করা উচিত।

• বর্তমানে অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্ট থেরাপিতে থাকা রোগীদের ক্ষেত্রে সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন, কারণ কো-অ্যামোক্সিক্লেভ রক্তক্ষরণের সময় ও প্রোথ্রম্বিন সময় দীর্ঘায়িত করতে পারে।
• গুরুতর লিভারের কার্যকারিতা ব্যাহত রোগীদের ক্ষেত্রে সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন; নির্দেশিত হলে লিভারের কার্যকারিতা পর্যবেক্ষণ করা উচিত।
• মাঝারি থেকে গুরুতর কিডনির কার্যকারিতা হ্রাসপ্রাপ্ত রোগীদের ক্ষেত্রে ডোজ সমন্বয়ের প্রয়োজন।
• উচ্চ মাত্রা প্রয়োগের সময়, ক্রিস্টালুরিয়ার (প্রস্রাবে ক্রিস্টাল তৈরি হওয়া) ঝুঁকি কমাতে পর্যাপ্ত তরল গ্রহণ ও প্রস্রাবের পরিমাণ বজায় রাখা উচিত।
• পেনিসিলিন অ্যালার্জির পূর্ব ইতিহাস থাকা রোগীদের, অন্যান্য বিটা-ল্যাকটাম অ্যান্টিবায়োটিকের সাথে ক্রস-রিঅ্যাক্টিভিটির ঝুঁকির কারণে, চিকিৎসা শুরুর আগে তাদের চিকিৎসককে জানানো উচিত।
• দীর্ঘমেয়াদি ব্যবহারের ফলে অসংবেদনশীল জীবাণু, যার মধ্যে ছত্রাকও অন্তর্ভুক্ত, বেশি বৃদ্ধি পেতে পারে।

অ্যামোক্সিসিলিন + ক্লাভুল্যানিক অ্যাসিডের অতিরিক্ত মাত্রা সেবন গুরুতর ক্ষতি সৃষ্টির সম্ভাবনা কম। এটি ঘটলে, পরিপাকজনিত উপসর্গ এবং তরল ও ইলেকট্রোলাইট ভারসাম্যের ব্যাঘাত দেখা যেতে পারে। প্রয়োজনে হিমোডায়ালাইসিসের মাধ্যমে রক্ত সঞ্চালন থেকে কো-অ্যামোক্সিক্লেভ অপসারণ করা যেতে পারে।

অতিরিক্ত মাত্রা সেবনের সন্দেহ হলে, অবিলম্বে চিকিৎসকের পরামর্শ নিন বা নিকটতম হাসপাতাল/বিষ নিয়ন্ত্রণ সেবায় যোগাযোগ করুন।

• আলো ও আর্দ্রতা থেকে সুরক্ষিত, ২৫°সে তাপমাত্রার নিচে সংরক্ষণ করুন।
• রিকনস্টিটিউট করার পর, ওরাল সাসপেনশন ফ্রিজে (জমাট বাঁধা ছাড়া) সংরক্ষণ করা উচিত এবং ৭ দিনের মধ্যে ব্যবহার করা উচিত।
• রিকনস্টিটিউট করার পর, IV ইনজেকশন ভায়াল ২০ মিনিটের মধ্যে ব্যবহার করতে হবে; অব্যবহৃত অংশ ফেলে দিন।
• শিশুদের নাগালের বাইরে রাখুন।

• বর্তমানে অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্ট থেরাপিতে থাকা রোগীদের ক্ষেত্রে সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন, কারণ কো-অ্যামোক্সিক্লেভ রক্তক্ষরণের সময় ও প্রোথ্রম্বিন সময় দীর্ঘায়িত করতে পারে।
• গুরুতর লিভারের কার্যকারিতা ব্যাহত রোগীদের ক্ষেত্রে সতর্কতার সাথে ব্যবহার করুন; নির্দেশিত হলে লিভারের কার্যকারিতা পর্যবেক্ষণ করা উচিত।
• মাঝারি থেকে গুরুতর কিডনির কার্যকারিতা হ্রাসপ্রাপ্ত রোগীদের ক্ষেত্রে ডোজ সমন্বয়ের প্রয়োজন।
• উচ্চ মাত্রা প্রয়োগের সময়, ক্রিস্টালুরিয়ার (প্রস্রাবে ক্রিস্টাল তৈরি হওয়া) ঝুঁকি কমাতে পর্যাপ্ত তরল গ্রহণ ও প্রস্রাবের পরিমাণ বজায় রাখা উচিত।
• পেনিসিলিন অ্যালার্জির পূর্ব ইতিহাস থাকা রোগীদের, অন্যান্য বিটা-ল্যাকটাম অ্যান্টিবায়োটিকের সাথে ক্রস-রিঅ্যাক্টিভিটির ঝুঁকির কারণে, চিকিৎসা শুরুর আগে তাদের চিকিৎসককে জানানো উচিত।
• দীর্ঘমেয়াদি ব্যবহারের ফলে অসংবেদনশীল জীবাণু, যার মধ্যে ছত্রাকও অন্তর্ভুক্ত, বেশি বৃদ্ধি পেতে পারে।